自動生成する受付番号で管理しますので、なるべくこのフォームをご利用ください。「必須」の項目以外は、分かる範囲で結構です。 受付け後、当事務所から電話ないしメール（受付番号を付記）でご連絡を差し上げます。
代理店様 氏名（ 必須 ）
相談案件（ 必須 ） —以下から選択してください—弁特あり～交通事故弁特あり～交通事故以外それ以外
初期対応（ 必須 ） —以下から選択してください—代理店様が電話・メールで相談当事者相談をセット（代理店様経由）当事者に直接連絡してほしい未定・その他 ※ ご紹介の場合、評価・認識のズレを防ぐため 代理店様の事前相談を推奨
当事者 氏名／社名（担当）（ 必須 ） ※ 物損の所有者が別とか、未成年・後見などの事情は後記「事案の概要」欄へ
当事者の 住所 —以下から選択してください—福岡市・春日・大野城・那珂川・糸島筑紫野・大宰府・糟屋郡・古賀福津・宗像その他 福岡県内福岡県外
事故の場合 発生地 —以下から選択してください—福岡市・春日・大野城・那珂川・糸島筑紫野・大宰府・糟屋郡・古賀福津・宗像その他 福岡県内福岡県外
弁特ある場合東海損JMSADAIG他：
相手方の保険東海損JMSADAIG他：
【あらまし】（省略可）
ご紹介の場合 スタンス —以下から選択してください—まず相談だけ対応してほしい任せたい～報告は最小限で可任せたい～情報共有しながら未定・その他
事案の概要 発生日、態様、現状、争点、当事者の意向など
連絡事項 ※ 当事者等への直接連絡を要請される場合は連絡先情報を
【アンケート】（任意）
当事務所サービスや本フォームへのご意見・ご質問など
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