「打ち切り」に対抗する?

目次

正確な理解

保険会社が「治療費支払の打ち切り」を言ってくるのは、「もう症状固定でしょう」との投げかけです。

治療が終盤となり、症状が一定に落ち着き、新たな治療が予定されない状況になると、症状固定と判断される頃合いです。
症状固定とは「治った」ということではなく、症状が安定したという程の意味です。症状を残していても、症状固定となります。基本的には医師が評価するものですが、医師としても、患者(被害者)の意向を度外視して評価することはまずありません。そこで、保険会社からあなたに対してアプローチされるのです。

損害賠償の実務においては、相手から取得する賠償金(示談金)は、

  1. 症状固定までの損害と、
  2. 症状固定後に残った後遺障害の損害を

別々に算出し、両者を合算して総額を出します。

上記は、症状固定日で締め切ります。
また上記は後遺障害認定が前提ですが、後遺障害って、症状固定時の残存症状について認定されるものです。つまり、も、症状固定となってはじめて算定できます。

症状固定が、「示談の準備にかかる」合図なのです。

受け止め方

ということで、とても大事な症状固定ですが、実務上は、少なからず揉めます。
すべて同じ揉め方であり、被害者が「まだ治療が必要」と言うのに対し、保険会社が「もう症状固定(だから治療費支払をストップしての賠償を締め切る)」と言って対立するパターンです。

保険会社は、「後遺障害申請しての分の賠償を得て、それで治療を続ければいい」と思ってます。

被害者の方は、「症状固定って何?」とか「後遺障害とか訳が分からない」といったところでしょう。
ただ実際問題、後遺障害申請をしても通るとは限りませんから、もし非該当(後遺障害なし)になると「以後の治療は完全に自腹になる」リスクがあることは、確かです。

アドバイス

なので、弁護士も、この局面で相談を受けると、回答に悩みます。
ケースバイケースではありますが、基本的には、次のように考えるべきだと思います。

  1. 病院に通ってないなら、現実的に言って、症状固定を受け入れるしかないでしょう。
    主に整骨院に通っている場合が典型です。
  2. 主治医が「まだ症状固定ではない」と評価しているなら、主治医の協力を得て保険会社と交渉するべきでしょう。
    現に治療が必要であれば症状固定ではないし、保険会社も強引なことはできないと思います。
  3. 主治医が「もう症状固定」とか「あなた次第」と言う場合、その状況だと保険会社は必ず治療費支払をストップします。
    後は、(健康保険を使って)自費で通院継続するかどうかです。

上記の場合は、合理的に判断しなければなりません。
一番のリスクは「示談交渉で揉める」ことです。現実的には裁判を視野に入れることになります。
また、自腹で出した治療費については、自賠責に「被害者請求」したり(枠が残っている場合)、裁判等で相手に請求していくことはできますが、必ず回収できるとは限りません。

もちろん「治す」のが最優先ですから、資金的な問題がないなら、保険会社との交渉を棚上げにして、納得行くまで治療を続けてもいいと思います。

とは言え、同じ治療を続けていても「いつまで治療すれば治る」のかを見込めないので、日常生活に復帰するタイミングを計れないでしょう。
他の医療機関を受診して、セカンドオピニオン的な診断を受けることも検討すべきです。