代理店様 相談フォーム

簡単な質問は電話だけでも結構ですが、内容にわたる場合は このフォームで情報共有していただくと助かります。受付け後、当方からご連絡します(資料類は受付け後にいただきます)。
なお、相談料を賄う保険がある場合は 相談無料の対象外です。 弁護依頼(それに等しい対応)は別途契約します。

【無料相談の範囲】
  • 相談顧問(月額制 /「顧問」表示可)
    代理店様ご相談:顧客様案件すべて
    顧客様のご相談:なんでも 何度でも
  • 相談会員(年会費制)
    代理店様ご相談:顧客様案件すべて
    顧客様のご相談:なんでも(初回無料)
  • 相談サポート(無料登録)
    代理店様ご相談:依頼検討中の案件の 事前相談
    顧客様のご相談:依頼検討中の案件(初回無料)

セキュリティ上、下記フォームの冒頭「私はロボットではありません」へのチェックが必要です。送信が完了すると、「送信」ボタンの下に「相談申込みが送信されました」と表示されます。あわせて、ご入力されたメールアドレス宛に「自動送信メール」が送られますのでご確認ください(まれに迷惑フォルダに格納されるケースがあります。携帯で「PCメール拒否」設定している場合も不着となりますのでご注意ください)。


    【必須項目】

    代理店様 氏名必須 ) 

    相談する方必須 ) 

     ご紹介の場合、代理店様との事前相談(下打合)を推奨します。

    相談の目的必須 ) 
    「相談のみ」は、相談顧問・相談会員 のサービスです。


    【基本情報】(分かる範囲で)

    当事者様の 氏名/社名
     所有者が別、複数当事者、未成年・後見等の事情は 後記「事案の概要」欄へ。

    当事者様の 住所地

    [ 事故の場合 発生地

    弁特ある場合
    東海損JMSAIG他:

    相手方の保険
    東海損JMSAIG他:


    【あらまし】(省略可)

    [ ご紹介の場合 代理店様のスタンス

    事案の概要
    発生日、態様、現状、争点、当事者様のご意向、その他連絡事項
     当事者様・保険者に直接連絡する場合は連絡先情報が必要です。


    【アンケート】(任意)

    当事務所サービスや本フォームへのご意見・ご質問など